MOD_6
MARCA DA BOLLO 
Euro 16,00 
(da applicare sulla copia cartacea della domanda conservata dal soggetto richiedente)
	Nr. identificativo della marca da bollo:
……………………………………………………………………………..
Ai sensi dell’art. 47 del D.P.R. 445/2000 si dichiara che la marca da bollo è stata annullata per la presentazione della presente domanda e non sarà utilizzata per qualsiasi altro adempimento che ne richiede l’apposizione.	

DICHIARAZIONE VARIAZIONE DIRETTORE SANITARIO DI STRUTTURA SANITARIA

												Al	COMUNE DI BARI
													Ripartizione Sviluppo Economico
													P.O.S. Attività produttive
													Ufficio strutture sanitarie e socio-sanitarie
													Pec: suap.comunebari@pec.rupar.puglia.it
	
Il/la sottoscritto/a ………………………………………………….................... nato/a a ….........………………………..……………………….…………………………………………………………………………………………………………………………..
(……..) il………...…………………, codice fiscale …...…………………………………………………………..., in qualità di titolare/legale rappresentante della ditta/ società/ente/azienda denominata …………………………………………………………………………………………………………………………………………………... 
con sede legale a ……………………………………………………………...…………….....…………………………….. (…….) via ……………………………………………………………………………………………………………………………………………...
n . ……….. cap……………… tel. ……………………….. pec ……………………………………………………………………...
partita. IVA n. …………………………………………………………………….., titolare dell’autorizzazione sanitaria n. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
rilasciata il ………………………………………...all’esercizio dello/a  struttura/studio/ambulatorio/laboratorio in Bari, via…………………………………………………………………………………………………………………… n. ………., con denominazione……………………………………………………………………………………………………………………………..
in conformità delle disposizioni di cui all’art. 47 del DPR 28.12.2000, n.445 e consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del DPR 445/2000

DICHIARA 

che dalla data del ……………………………………... viene sostituito il Responsabile Sanitario della struttura sanitaria sopra citata Dott. ………………….…………………………………………………………………..(codice fiscale…………………………………………….………………………………….) dal Dott. ………………………………………………………………..(codice fiscale………………………………………………………….) nato/a a …………………………………………………………… il …………………………………………… laureato/a in …………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
iscritto/a all’Ordine dei Medici di …….………………………………………………………………………………………………ovvero ONB con n. ……………………………………………………………………………………………………………………….

- Si allegano copie dei documenti di riconoscimento dei firmatari in corso di validità.

Data……………………………...
						Firma del legale rappresentante o titolare
						….................................……………………...

		Firma per recessione del				Firma per accettazione del
		Direttore Sanitario uscente				nuovo Direttore Sanitario
		
		….………………………………...			 	….......…………………………….

N.B. Come stabilito dalla normativa SUAP, tutti i documenti inviati tramite P.E.C. devono essere firmati digitalmente (formato ".pdf. p7m."). 
All’istanza deve essere allegata copia del documento di identità del sottoscrittore.

Informativa ai sensi Regolamento Europeo Privacy (GDPR) e il D.lgs. 196/2003 (così come modificato dal D.lgs. 101/2018): i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.