MOD_8
MARCA DA BOLLO 
Euro 16,00 
(da applicare sulla copia cartacea della domanda conservata dal soggetto richiedente)
	Nr. identificativo della marca da bollo:
……………………………………………………………………………..
Ai sensi dell’art. 47 del D.P.R. 445/2000 si dichiara che la marca da bollo è stata annullata per la presentazione della presente domanda e non sarà utilizzata per qualsiasi altro adempimento che ne richiede l’apposizione.	

DICHIARAZIONE VARIAZIONE LEGALE RAPPRESENTANTE DI STRUTTURA SANITARIA

												Al	COMUNE DI BARI
													Ripartizione Sviluppo Economico
													P.O.S. Attività produttive
													Ufficio strutture sanitarie e socio-sanitarie
													Pec: suap.comunebari@pec.rupar.puglia.it

Il/la sottoscritto/a ……………………………………………………………………………………. nato/a a …...........................……………………….……(………) il…………………………., residente in ……………………………….......………………………….. (……….), via ……………………………………………………….….............…………………………………n. ……….. (codice fiscale…………………………………………………………………..), in conformità delle disposizioni di cui all’art. 47 del DPR 28.12.2000, n.445 e consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del DPR 445/2000
DICHIARA 

che dalla data ………………………….. ha assunto l’incarico di legale rappresentante della società/ente/azienda denominata……………………………………………………………………………………., con sede legale a ………………..…………...........…………………………, via ……………………………………………………………….………………………………………………………..n. ……………. cap ……………………. tel. ……………………………… pec ……….…………………………………………………………………….., partita IVA n. …..........................………………………………………... titolare dell’autorizzazione sanitaria n. ...…………… rilasciata il ….........………… all’esercizio della/o struttura/studio/ambulatorio/laboratorio con denominazione …………...…………………………………………………………………………………………………………
in Bari, via ……………………….............................…………………………………………………………………….  n. …………………………..
- Si allegano copie dei documenti di riconoscimento dei firmatari in corso di validità e modello di dichiarazione sostitutiva di certificazione sui requisiti morali.

Data…..........................................
										             Firma 

								 ..........................................................…

									Firma legale rappresentante uscente

								 ...….........……………………………………………...

N.B. Come stabilito dalla normativa SUAP, tutti i documenti inviati tramite P.E.C. devono essere firmati digitalmente (formato ".pdf. p7m."). 
All’istanza deve essere allegata copia del documento di identità del sottoscrittore.

Informativa ai sensi Regolamento Europeo Privacy (GDPR) e D.lgs. 196/2003 (così come modificato dal D.lgs. 101/2018): i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.