MOD_11
MARCA DA BOLLO 
Euro 16,00 
(da applicare sulla copia cartacea della domanda conservata dal soggetto richiedente)
	Nr. identificativo della marca da bollo:
……………………………………………………………………………..
Ai sensi dell’art. 47 del D.P.R. 445/2000 si dichiara che la marca da bollo è stata annullata per la presentazione della presente domanda e non sarà utilizzata per qualsiasi altro adempimento che ne richiede l’apposizione	

												 Spett.le	COMUNE DI BARI
														Ripartizione Sviluppo Economico
														P.O.S. Attività produttive
														Ufficio strutture sanitarie e socio-sanitarie
														Pec: suap.comunebari@pec.rupar.puglia.it

OGGETTO:	Domanda di conferma dell’autorizzazione all’esercizio ai sensi dell’art. 10, comma 3, Reg. Reg. 31 marzo 2020, n. 5 e s.m.i. recante “Attuazione della L.R. 9/2017 e ss.mm.ii. Individuazione delle prestazioni erogabili negli studi e negli ambulatori odontoiatrici e definizione dei requisiti strutturali, organizzativi e tecnologici”. 

Il sottoscritto dott. / dott.ssa __________________________________, nato/a a __________________________________,il_____________(C.F._______________________________), in qualità di titolare / legale rappresentante dello studio odontoiatrico denominato ______________________________________________________________della ditta individuale/società  ______________________________________________________ (P. I. _________________________), sito in Bari alla via ____________________________________________ , in possesso di autorizzazione all’esercizio n° ___________________________, del ________________, rilasciata ai sensi della L.R. n. 9/2017, come modificata dalla L.R. n. 65/2017, con la presente ai sensi della normativa in oggetto, chiede

CONFERMA

dell’autorizzazione all’esercizio come studio odontoiatrico di cui all’art. 5, comma 3, punto 3.2. della L.R. n. 9/2017 e s.m.i.

Allega:
 ➢	dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà ai sensi del D.P.R. n. 445/2000, attestante il possesso dei requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi previsti dall’Allegato 2B del suddetto regolamento;
 ➢	documento di identità;
 ➢	copia dell’autorizzazione all’esercizio ed eventuali altri successivi provvedimenti comunali di cui è in possesso.

Bari, ___________________
												
														     In fede ___________________________

N.B.: Come stabilito dalla normativa SUAP, tutti i documenti inviati tramite P.E.C. devono essere firmati digitalmente (formato ".pdf. P7m.") e non si accettano documenti fotografati.